Jordanien

Marhaba!

Ja, tiden går men jag återkommer till min reseblogg med några års mellanrum. Fint det.

Jordanien. Vad gör jag här?

Jo, kamrater... Jag är nu inne på den sista delkursen på specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård (mmm, försök säga det lite snabbt!), det vill säga min magisteruppsats. I höstas började jag undersöka möjligheten att återupprepa den fantastiska upplevelsen av utlandspraktik, men landade i att jag hellre ville samla in data till min uppsats annorstädes i det här fallet. Jag visste från början att jag ville knyta ihop det akuta flyktingsituationen i världen med min önskan att så småningom få åka någonstans dit inte så många vill eller kan åka. Alltså; hur är det att arbeta i ett flyktingläger, som sjuksköterska? Men när jag lyfte den globala flyktingkrisen som mitt intresseområde uppdagades snart möjligheten att återknyta till den grupp vars kamp föranledde min sjuksköterskekarriär; palestinier! Det finns nämligen ett etablerat samarbete med University of Jordan, i Amman. Och i Jordanien finns många palestinska flyktingar, inklusive stora flyktingläger.

Här nedanför följer utdrag ur min projektplan, för den som är intresserad av mina utgångspunkter och frågeställningar.


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Inledning

Relaterat till den stora mängden människor som de senaste åren drivits på flykt i världen på grund av väpnade konflikter (1), finns det uppenbar problematik på många nivåer. Den så kallade ”flyktingkrisen” är inte bara en personlig katastrof för de som flyr, utan påverkar också i hög grad de länder som angränsar till konfliktområdet. Många länder påverkas av följderna av världens konflikter, men i vilken grad varierar stort. Ofta är det andra utvecklingsländer som tar emot flest människor på flykt, alltså de länder som egentligen har sämst förutsättningar (2). När ett land inte lyckas husera de som flytt bildas det ofta stora flyktingläger. Ibland blir de lägren permanenta; tälten byts gradvis ut till enkla byggnader; skolor och sjukhus byggs upp inne i lägret. Forskning visar att invånarna i sådana här permanenta flyktingläger har försvårande livsvillkor jämfört med landets övriga befolkning (3). Deras sjunkande utbildningsgrad, låga sociala status, ohälsa och begränsade tillgång till sjukvård är stora problemområden vars effekter behöver utforskas ytterligare (4). Världens pågående konflikter har lett till att ännu fler flyktingläger har upprättats i världen de senaste åren och en del av dem riskerar att bli permanenta. Oavsett om detta kan hända i Sverige eller inte, torde dessa frågor vara viktiga för den svenska regeringen lika väl som det svenska folket; Sverige är en engagerad medlem i Förenta nationerna och donerar en relativt stor del av sitt BNP som bistånd.

En folkgrupp som haft flyktingstatus sedan många år är de palestiner som flydde sitt hemland när staten Israel bildades år 1948, eller i samband med kriget som utbröt 1967. De finns utspridda över hela världen men många bor i flyktingläger i grannländerna. Dessa, numera permanenta flyktingläger utgör därför en möjlighet att dra lärdomar inför de utmaningar som världen i stort och därmed även Sverige står inför framöver. Denna uppsats avser därför undersöka hur det är att arbeta med avancerad omvårdnad i ett sådant läger, ur sjuksköterskornas perspektiv. Vilka hinder finns? Vilken upplevelse av flyktingarnas särskilda situation och utsatthet har sjuksköterskorna?

BAKGRUND

”Flyktingkrisen”

Det finns idag fler människor i världen som är på flykt undan en konflikt än någon gång sedan andra världskriget (1). Enligt FN:s flyktingorgan UNHCR (5) fanns det år 2015 över 65 miljoner människor i världen som var i behov av hjälp på grund av att de tvingats fly sina hem. Av dessa var 40 miljoner så kallade internflyktingar i sitt hemland, 21 miljoner på flykt utanför sitt hemland och 3 miljoner var asylsökande. Ungefär 12,5 miljoner människor hade blivit flyktingar bara under det året. Syrien stod för den största andelen av den siffran och det största mottagandet stod Turkiet, Pakistan, Libanon, Iran, Etiopien och Jordanien för i den ordningen. Den eskalerande konfliktsituationen innebär att en stor mängd männsikor har drivits på flykt även under år 2016, vilket förutspår en ytterligare ansträngd humanitär situation under det kommande året.

Fattiga länder tar emot så mycket som 86 % av världens flyktingar (2, 6). Därför är de mottagande länderna beroende av hjälp från internationella organisationer för att kunna ebjuda basal sjukvård till de som flytt. Detta är naturligtvis en problematisk ekvation att få ihop, med tanke på att världens länder lägger långt mycket mer resurser på konflikterna som orsakar flyktingströmmarna, än på bistånd till de som är i nöd (7, 8).  Alla flyktingar skyddas dock i teorin av internationell rätt och ansvaret för att skapa finansering och organisera hjälpen så att de ska få det stöd de behöver i form av mat, logi eller sjukvård har FN:s flyktingorgan (UNHCR).  

Konflikten i Syren har drabbat ytterligare en folkgrupp särskilt hårt, nämligen de palestinska flyktingar som nu kan sägas ha dubbelt flyktingskap. De har på grund av konflikten tvingats fly från de hem deras familjer byggt upp efter att de flydde sitt hemland i samband med kriget mot Israel år 1967, eller ännu tidigare, när staten Israel bildades 1948. De palestinier som bott i Syrien och nu flyr in i Jordanien kan inte göra detta på ett lagligt vis (9), därför måste de gömma sig så snart de tagit sig över gränsen. Som för alla gömda flyktingar utgör detta en stor barriär när det gäller åtkomst till sjukvård.

Ett annat exempel på hur det i praktiken inte alltid är så att internationell rätt räcker för att flyktingar skall få den sjukvård de behöver har läkare utan gränser (10) beskrivit i en rapport om syriska flyktingar i Libanon. Där konstateras att behandlingen av kroniska sjukdomar som astma, hypertoni och diabetes är mycket begränsad på grund av de kostnader för läkemedel som krävs vid dessa tillstånd. Det finns även flertalet barriärer mot sjukhusbesök för akuta besvär. Dessa förhållanden kan rimligtvis till stor del överföras på den palestinska populationen, relaterat till deras flyktingstatus, i både Libanon och angränsande länder med liknande förutsättningar. Detta antagande styrks av liknande fynd från en studie om kroniskt sjuka syriska flyktingar i Jordaninen (1).

Flyktingkrisens effekter i Jordanien

Jordanien är ett av de länder som inte skrev under FN:s flyktingkonvention 1951, men har historiskt sett gett flyktingar tillgång till gratis vård och skola. Efter de senaste årens flyktingströmmar har dock infrastrukturen i landet påverkats så mycket att det nu rapporteras om en nationellt försämrad kvalitet på skola och sjukvård, högre hyror och arbetslöshet (11).

Organisationen Läkare utan gränser (12) motiverar sitt arbete i Jordanien med att det i regionen pågår väpnad konflikt samt råder brist på flyktingsjukvård. Jordanien är också ett av de länder som tagit emot flest syriska flyktingar sedan de pågående stridigheterna utbröt; fler än 600 000 individer har registerats de senaste åren. Under 2014 infördes avgifter för flyktingar som vill söka vård på allmäna sjukhus i landet, något som enligt Amnesty (13) har utgjort ett stort hinder för just denna folkgrupp men som berör alla med flyktingstatus. Avgiften har inneburit att flyktingar nu får betala en summa motsvarande den som jordanier utan försäkring betalar vid sjukhusbesök (14). I Jordanien krävs det dessutom särskild dokumentering för att landets flyktingar skall ha rätt till sjukvård över huvud taget (13). 

Det finns ungefär två miljoner palestinska flyktingar i landet och de flesta har beviljats medborgarskap (15), vilket ger dem samma tillgång till sjukvård som andra jordanier. Det är dock viktigt att komma ihåg att sjukvård inte är gratis för någon, utan kräver sjukförsäkring. Endast hälften av alla de palestinier med jordanskt medborgaskap som bor i permanenta flyktingläger har detta (16). De palestinska flyktingar som inte är jordanska medborgare möter därför barriärer när det gäller tillgången till sjukvård vilket gör dem till en extra utsatt grupp.

Baqa’a refugee camp

Baqa’a var ett av de sex läger som år 1968 fick etableras akut för de palestinier som flydde nuvarande Gaza och Västbanken efter det så kallade ”Arab-Israeliska kriget” år 1967 (17).  Flyktinglägret, beläget ca 20 kilometer norr om huvudstaden Amman, är det största i Jordanien. Från början innefattade lägret 5000 tält utspridda över 1,4 kvadratkilometer och var avsett för 26 000 flyktingar. UNRWA bytte gradvis ut tälten mot mer väderbeständiga konstruktioner, vilket blev nödvändigt eftersom vintrarna i Jordanien kan vara stränga. De flesta av lägrets invånare har sedan dess byggt upp betongbyggnader att leva i permanent. I Baqa’a finns nu drygt 104 000 registrerade flyktingar. Infrastrukturen bygger på 16 skolor, ett kvinnocenter, ett center för distribuering av livsmedel, två hälsocenter och ett rehabiliteringscenter. Dessa drivs av både UNRWA och det jordanska samhället. De största problemområden som hjälporganisationen framhåller är fattigdomen, den sjunkande utbildningsgraden, behovet av säkrare bostäder, hög arbetslöshet, hög förekomst av äktenskap mellan släktingar samt tidiga giftermål och en ökad frekvens av skilsmässor. Sådana levnadsvillkor har en påvisad koppling till ökad fysisk och psykisk ohälsa (4, 18). Dessvärre förhindrar den utbredda fattigdomen tillgång till mer avancerad sjukvård än den som erbjuds i lägret, på grund av redan nämnda byråkratiska och ekonomiska barriärer som denna grupp möter i det jordanska samhället. En studie (14) inkluderandes 15 hushåll i Baqa’a kom fram till att de flesta av familjerna hellre vände sig till privata läkare och apotek än till UNRWA:s kliniker. Ytterligare ett fynd var att 80 % av hushållen uppvisade inkorrekt användning av mediciner, framförallt i form av överanvändning av antibiotika och brist på användning av mediciner mot kroniska sjukdomar. Diabetiker och personer med hypertoni tenderade att ta sina förskrivna mediciner endast då de fick symptom, istället för enligt ordination. Därför är det särskilt oroande att de flesta i dessa 15 familjer inte heller sökte råd från apotekarier när de gjorde sina inköp i självmedicinerade syfte. UNRWA verkar alltså ha en ännu inte fullgjord uppgift i att nå ut med information kring mediciner till befolkningen.

En norsk rapport som sammanfattar fynden från två olika studier utförda i palestinska flyktingläger i Jordanien (16) stärker bilden av att invånarna i dessa läger är mindre nöjda med UNRWA:s tjänster jämfört både publika och privata vårdaktörer. Det framhålls dock att UNRWA alltjämt är den största vårdgivaren när det gäller primärvård. Tillgången till sjukförsäkring har ökat i denna folkgrupp ända sedan 1990-talet och idag har nästan hälften en sjukförsäkring men trots detta fastslår rapporten liksom ovan nämnda studie att problematiken kring framförallt kroniska sjukdomar är stor. En koppling mellan fattigdom, bristande utbildning och kroniska sjukdomar fastslås också. Endast 75 % av individerna med kroniska sjukdomar hade en uppföljande vårdkontakt, de flesta på ett statligt sjukhus eller hos UNRWA.  

REFERENSER

1.                   Doocy S, Lyles E, Roberton T, Akhu-Zaheya L, Oweis A, Burnham G. Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan. BMC public health. 2015;15(1):1097.

2.                   Comission E. Refugees and internally displaced persons  [updated 21/06/2016. Available from: http://ec.europa.eu/echo/what-we-do/humanitarian-aid/refugees-and-internally-displaced-persons_en.

3.                   Alduraidi H. Social determinants of health-related quality of life in Palestinian refugees in Jordan: UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO; 2016.

4.                   Alnsour J, Meaton J. Housing conditions in Palestinian refugee camps, Jordan. Cities. 2014;36:65-73.

5.                   agency UTUr. Global Trends Forced Displacement in 20152016. Available from: http://www.unhcr.org/576408cd7.

6.                   gränser Lu. Flyktingar och internflyktingar  [updated 8 juli 2016. Available from: https://lakareutangranser.se/vart-arbete/arbetsomraden/flyktingar-och-internflyktingar.

7.                   STOCKHOLM INTERNATIONAL PEACE RESEARCH INSTITUTE (SIPRI). SIPRI yearbook 2016, Armaments, Disarmament and International Security2016. Available from: https://www.sipri.org/sites/default/files/SIPRIYB16-Summary_SV_0.pdf.

8.                   Stockholm International Peace Research Institute (SIPRI). SIPRI yearbook 2004, armaments, disarment and international security. 2004.

9.                   UNRWA. Syria Crisis. 2016.

10.                 Micheal Goldfard/MSF. Misery beyond the war zone: Life for Syrian refugees and displaced populations in Lebanon2012. Available from: https://lakareutangranser.se/sites/default/files/feb_2013_syrian_refugees_in_lebanon.pdf.

11.                 Satchit Balsari JA, Kathleen Hamill, Jennifer Leaning. Syrian refugee crisis: when aid is not enough2015.

12.                 Läkare utan gränser. Jordanien 2015 [updated 29 juni 2016. Available from: https://lakareutangranser.se/vart-arbete/har-arbetar-vi/jordanien.

13.                 Amnesty. Jordan: Syrian refugees blocked from accessing critical health services 2016 [Available from: https://www.amnesty.org/en/latest/news/2016/03/jordan-syrian-refugees-blocked-from-accessing-critical-health-services/.

14.                 Qato DM. Use of medicines in communities of Palestinian refugees: a mixed-methods study. The Lancet [Internet]. 2013; 382:[S30 p.].

15.                 UNRWA. Where we work - Jordan 2015 [Available from: http://www.unrwa.org/where-we-work/jordan.

16.                 Tiltnes ÅA, Zhang H. The socio-economic conditions of Jordan’s Palestinian camp refugees. 2014.

17.                 UNRWA. Baqa'a refugee camp  [Available from: https://web.archive.org/web/20130914152108/http:/www.unrwa.org/etemplate.php?id=123.

18.                 Marmot M, Grip G. Statussyndromet : hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och kultur; 2006.